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“癌王”怎么治?中国胰腺癌团队改写国际标准

2019-01-23 06:23 来源:中国青年报 参与互动 
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  让外国胰腺癌患者到上海看病
  “癌王”怎么治?中国胰腺癌团队改写国际标准

  图片为复旦大学附属肿瘤医院提供

  “这都是命!”从1979年复旦大学附属肿瘤医院(以下简称“复旦肿瘤医院”)创立胰腺外科以来,这是拿手术刀的专家们听到的、患者对胰腺癌转移复发的“最科学解释”。

  有的胰腺癌患者因为没钱医治,手术后不进行任何化疗、放疗,却坚强地活了下来,3年后提着一篮鸡蛋来医院看望大夫,把医生都吓了一跳;有的患者财力雄厚,不惜一切代价做了全套治疗,却在术后3个月发生转移、6个月出现腹水、9个月去世。

  过去,即便在大多数外科大夫眼里,这种情况也只能用“这就是命”来解释;如今,经过数十年的病例研究、基于数十万的病例分析和治疗创新,复旦肿瘤医院胰腺外科团队已经可以对这种被称作“癌王”的疾病,作出科学解释并提供最科学、稳妥的治疗方案。

  过去3年里,这支由我国著名胰腺外科专家倪泉兴领衔、复旦肿瘤医院胰腺外科主任虞先濬带领的青年医生团队在《外科学年鉴》(Annals of Surgery)上发表了3篇相关学术论文、改写胰腺癌治疗的全球标准。《外科学年鉴》创刊150多年来,只发表过两篇中国专家论文的杂志,自此对中国的胰腺癌诊疗水平刮目相看。杂志主编、美国麻省总医院外科主任Keith D.Lillemoe称,这支中国团队解决了胰腺癌治疗领域的很多“窘境”。

  数据不说假话,上海市卫健委申康医院管理中心的数据显示,复旦肿瘤医院2017年胰腺恶性肿瘤手术平均住院时间为15.59天,术前等待时间为2.71天,均为上海市属医院中的“最短”,均次医疗费用比上海平均水平低1万元。同时,这家医院创设的胰腺癌诊治“上海方案”将患者术后中位生存期延长了近40%,在世界上居于引领性地位。

  外科顶级学科的困境:胰腺癌患者“活不长”

  虞先濬至今仍记得,自己在38岁那年被胰腺癌领域“元老级人物”倪泉兴“抱”上复旦肿瘤医院胰腺外科主任位子时的情形。当时,这个年轻的主任受到了一些质疑,他顶着压力向倪泉兴请教胰腺外科领域当时存在的瓶颈问题。

  “老爷子,根本问题到底是什么?”虞先濬问。

  “(患者)活不长。”倪泉兴回答这个问题时的表情,用“耷拉着脸”来形容一点也不为过。

  胰腺外科是外科手术领域里的顶级学科,胰腺位于人体内的最深处、器官又小,在普外科领域,流传着一种说法:一个医生只要能开胰头癌,那么他一定是一名正高级职称的主任医生了。

  胰腺癌被称为“癌王”,它最主要的可怕之处就在于——患者活不长。癌症患者的圈子里,流传着这样一个有关胰腺癌的传说:10个胰腺癌患者9个都会死,剩下那个是医生看错了,得的不是胰腺癌。医生圈子里,专治胰腺癌的外科大夫也会受到同行的调侃:手上功夫再溜也没用,救不活几个患者。

  患者的长期生存问题,涉及手术安全性、手术根治性、手术有效性、手术新理念新策略等多个方面,但在胰腺癌手术面前,这一个个问题对患者和医生来说都是一道道坎儿。

  胰腺癌手术风险大,有的患者甚至可能在术中死亡;手术根治困难,胰腺太小,胰腺癌病灶容易清理不干净;手术有效性差,术后患者到底能获益多少,讲不清楚;最后,数十年来,对于这个小小部位的小肿瘤,没有多少创新型治疗策略,医生也处于迷茫、探索阶段。

  接盘8年多来,虞先濬的主要工作,就将上述难题个个击破,来达到提高患者长期生存率的目标。

  如今,在上述问题得以“拨开云雾”之时,导师倪泉兴定了一个小目标:不要总是听说中国人到外国某某诊疗中心去看癌症,我们要让外国的胰腺癌患者都慕名到上海来看病。

  这不是一句“大话”,复旦肿瘤医院胰腺外科拿出的“上海方案”已经达到了引领国际的水准。

  是不是所有胰腺癌都要开刀?

  如果说,胰腺外科团队拿出的“胰肠吻合”“创新型锐性清扫”方法等只是手术技术领域的小发明、小创造,那么他们在胰腺癌不同人群甄别领域的贡献,则具有“里程碑式”的意义。

  先说胰肠吻合。胰腺癌根治手术风险高,其中胰肠吻合后发生的胰瘘是最常见、最致命的并发症。多年来,国际上术后胰瘘的发生率一直高居15%左右,得不到有效解决。对此,团队创新发明“乳头状残端封闭型”胰肠吻合新方法。新办法将术后胰瘘率从目前国际平均水平的15%下降至9.6%,已在全国20多家三甲医院推广应用。

  团队创新的锐性揭破清扫法,不仅清扫淋巴结更彻底,还能明显减少术中出血,并使手术时间缩短近50%;团队还发明了一系列淋巴清扫新型手术器械,获5项国家实用新型专利。

  除了这些手术“小创新”,胰腺外科团队还研究解决了目前临床上对CA19-9指标胰腺癌患者的甄别难题。

  简单来说,并不是每一个胰腺癌患者都需要手术。但这一点,过去医学界的认识并不统一。这也正是为什么有的患者不化疗、放疗反而活得久,有的患者动了手术,做了全套治疗依旧没有“得救”的最根本原因。

  CA19-9是胰腺癌最常用、最重要的血清肿瘤标志物,但其存在局限性。CA19-9指标奇高,并不代表患者术后预后会很差;相反,CA19-9指标“阴性”的胰腺癌患者,反而有可能预后很糟糕。

  通过大量的案例研究,科室医师团队发现“CEA+/CA125+/CA19-9(-)”的“假阴性”患者预后很差。他们提出了有可能会得罪同行的新论述——假阴性情况下,手术需谨慎。通俗来讲,就是“不要先开刀”,而应该“先化疗试试”。

  虞先濬告诉记者,CA19-9相关指标全套查下来,费用不过百元,单查一项约20元,是一个必查指标。但此前,很多医生对这种指标所指示出来的诊疗方法并不了解,“很多人开完刀,发现指标怎么还不下来。这时患者已经‘上错花轿嫁错郎’了。”

  此外,团队还发现“CEA+/CA125+/CA19-9≥1000U/mL”的“三阳性”患者,术后很快转移复发,中位生存期仅为5.4个月,手术也“不获益”。

  上述两项研究成果分别发表在《外科学年鉴》和《国际癌症杂志》(International Journal of Cancer)上。美国麻省总医院外科主任Keith D. Lillemoe教授评价认为,该研究解决了目前临床上面对CA19-9指标正常的胰腺癌患者无法判断其生物学行为和预后的“窘境”。

  “上海版”胰腺癌分期系统改良国际指南

  《外科学年鉴》这本全球公认的“外科圣经”,如今已经发表了肿瘤医院胰腺团队的3篇重要研究成果。但这个团队的研究,远没有停步的意思。

  团队在实际临床中发现,美国癌症联合委员会(AJCC)最新的第八版胰腺癌分期存在缺陷,相同分期下的不同患者生存时间存在巨大差异,导致分期不准确,无法作为有效的预后预测工具。团队基于胰腺癌增殖和淋巴转移特性提出了“上海复旦版胰腺癌分期系统”,解决了上述问题,研究结果再次发表在《外科学年鉴》杂志上,被AJCC执笔委员会赞誉为下一步新版胰腺癌国际分期修订的必要应用成果。

  乔布斯是罹患胰腺癌去世的,他所患的胰腺神经内分泌肿瘤属于特殊的胰腺恶性肿瘤,其生物学特性不同于胰腺癌。针对这种疾病,AJCC和欧洲神经内分泌肿瘤协会(ENETS)推出的分期指南,大部分直接沿用了胰腺癌的标准,但结果自相矛盾,缺乏临床指导作用。

  虞先濬带领团队从45856例美国胰腺癌病例和复旦肿瘤医院自有的3166例案例中筛选研究发现,胰腺神经内分泌肿瘤增殖生长的“新特性”,证实对预后的影响排序应该为:胰外侵犯>淋巴转移>肿瘤大小。而在以往,国际指南认为,胰腺癌不论肿瘤大小,只要发生淋巴转移,就不再具有手术切除的必要了。团队基于上述研究,建立了胰腺神经内分泌肿瘤的改良国际分期系统,成果发表在国际著名肿瘤学杂志《临床肿瘤学》(Journal of Clinical Oncology)上,这是目前我国已发表的胰腺肿瘤临床研究最高影响因子的论文,且成果已经被国际指南采纳应用。

  据悉,胰腺癌目前在美国的发病率为十万分之十六,在中国的发病率为十万分之七,上海发病率为十万分之十五。2018年,受中国抗癌协会委托,虞先濬牵头执笔编写了《胰腺癌综合诊治指南(2018版)》,该指南已在全国推广,并在多家海外杂志上进行介绍。

  “很多人腰酸背痛,只想到看骨科;上腹部不舒服,只想到做肠镜、胃镜;眼睛发黄,只想到去查肝脏。其实,这些情况都应该拍张CT,看看胰腺。”虞先濬提醒公众,胰腺疾病须引起足够多的重视。

  中国青年报·中青在线记者 王烨捷 来源:中国青年报

【编辑:左盛丹】

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